Samtykkeerklæring

Akupro Akupunktur


  Strandvejen 339, 2930 Klampenborg


  Tlf. 3014 2444                   Cvr 26001285                             

 

Samtykkeerklæring hos Akupro for

 

 

____________________________________

Navn

 

Jeg giver hermed frivilligt og informeret samtykke til,

at Betina Dyring-Andersen må nedskrive og opbevare

mine personlige data og helbredsoplysninger,

i egenskab af akupunktør og sygeplejerske ved Akupro.

 

Alle personlige oplysninger opbevares aflåst, og videregives ikke til andre,

uden der indhentes nyt samtykke til dette.

 

Jeg har forud for behandlingen,

 modtaget information om virkning/bivirkning af akupunktur.

 

Samtykket er gældende under hele behandlingsforløbet,

men kan til enhver tid trækkes tilbage.

 

 

                                    Dato _____________ Underskrift____________________________

 

 

 

Copyright  ©  All Rights Reserved